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膝关节骨关节炎的临床诊治进展(四)临床诊断及治疗


文章作者:管理员 发布时间:2014-05-29 浏览次数:

四、临床表现与诊断
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骨性关节炎的病变主要靶器官是软骨,而对软骨的早期病变缺乏特异性和敏感性的诊察方法 。近年应用“关节镜”或“软骨镜”可直视下检查关节腔,必要时可行软骨活检,还可用磁共振成像无创伤性技术检查关节软骨、半月板、滑膜韧带及骨质改变,在三维影像上显示早期小骨赘。但这些检查费用高,很难普及,因此中晚期骨性关节炎主要依据病史、症状、体征等临床感观结合X线所见为关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成等诊断。其诊断要点:
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1、疼痛
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(1)疼痛程度:几乎所有的病例都有疼痛,根据疼痛的程度分为五度: A、不痛:由于膝部其他症状求医,日常活动不痛,偶有疲劳感沉重感不适感。B、轻度疼痛;各种动作刚一开始时稍有疼痛,完全能够忍受,不妨碍生活与工作,或劳累后或远行后疼痛。 C、中度疼痛;步行时疼痛,短时间休息后可以减轻或消失疼痛已引起患者注意,或干扰其情绪,但尚能完成各种活动,生活尚可疼痛尚能忍受,不需服用或需偶尔服用止痛药妨碍运动,甚至影响工作。D、重度疼痛:负重和作各种动作时强烈疼痛,以致妨碍活动,影响生活,常需服用止痛药休息后虽然可能减轻,但仍然疼痛,或有自发痛。 E、剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈疼痛,以致不能活动,生活不能自理,不得不服止痛药,甚至服药也仍然疼痛,干扰休息和睡眠。
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2)疼痛特点:
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A、始动痛 :膝关节处于某一静止体位较长时间,刚一开始变换体位时疼痛,也有人称之为胶滞现象;活动后减轻,负重和活动多时又加重,具有痛-轻-重的规律。
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B、负重痛:患者常诉说游泳骑自行车时膝不痛,而上下楼上下坡时膝痛,或由坐位或蹲位站起时痛,或是拉孩子提担重物时膝痛这是由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛
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C.主动活动痛:重于被动活动痛,因主动活动时肌肉收缩加重了关节负担。
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D、休息痛:膝关节长时间处于某一体位静止不动或夜间睡觉时疼痛,又称静止痛与静脉血液回流不畅,造成髓腔及关节内压力增高有关常需经常变换体位,才得缓解。
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疼痛多与气温气压环境情绪有关,秋冬加重,天气变换时加重,故有老寒腿气象台之称疼痛多位于髌股之间或髌骨周围,和膝关节内侧膝外侧或后侧较少两处或两处以上疼痛,或疼痛部位不定,经常变换者也不少见。
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2、肿胀
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肿胀既可以由于关节积液所致,也可以由于软组织变性增生,如滑膜肥厚脂肪垫增大等,甚至是骨质增生骨赘引起较多见的是上述两种或三种原因并存以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见,也可以是全膝肿胀。
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将肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度,肿胀达到与髌骨相平为中度,高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见,也有表现为局限性肿胀者,多见于髌上内外侧,与关节内压力增加,髌上囊向内或向外疝出有关还常见于内外膝眼及国窝处。
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3、畸形
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以膝内翻畸形最为常见,这与股骨内髁圆而凸起,胫骨内侧平台又较凹陷,而且骨质相对疏松又兼内侧半月板较薄弱有关甚者伴有小腿内旋畸形使膝关节负荷更加不均匀,越发加重畸形另一个常见畸形是髌骨力线不正,或髌骨增大由于股内侧肌萎缩,使髌骨内外侧牵拉力量不均衡,受外侧强韧的支持带牵拉髌骨外移由于骨质增生而髌骨显得增大
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4、功能障碍
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膝关节是下肢运动的中枢,其功能在于活动和支撑负重由于骨性关节炎所引起的功能障碍可分为两类,即运动节律及运动能力的改变绝大多数属于功能受限,很少见到关节功能永久性完全丧失者但有个别病例关节交锁,关节活动可能完全受限,不能支撑负重,但当关节交锁解除后,症状都能有所缓解
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5、压痛点:膝关节周围可以触到敏感的痛点,并有条索状筋结。
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6、浮髌实验:判断膝关节腔内有无积液以及液体的多少。
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7、研磨实验:判断髌股关节的病变及有无关节内疼痛。
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8、X线检查: X线检查(站立正位、侧位、髌骨45度像)关节间隙狭窄、软骨下骨板硬 化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时,X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄,关节间隙逐渐变窄,间隙狭窄可呈不匀称改变。根据X线检查可将骨性关节炎的严重程度分为四度:?
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1度:可疑的关节间隙狭窄和可能的唇状增生;?
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2度:肯定的骨刺和可能的关节间隙狭窄;?
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3度:多个中度骨刺和肯定的关节间隙狭窄,有些硬化及可能的骨端畸形;
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4度:大骨刺,明显的关节间隙狭窄,严重硬化,肯定的骨端畸形。?
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9、超声检查:超声检查尤其是高频探头的应用能清晰显示关节面软骨的厚度及表面是否光滑,关节滑膜病变积液及骨赘脱落的显像更有其独到之处,能准确描绘出这些病变的程度、性质及范围,明显优于x线平片。
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表现:1、关节面软骨损伤发生病变后最早出现软骨低回声带变薄,多以外侧明显,致 内外侧厚度不等,软骨边缘模糊、毛糙甚至局部缺损,重者可见关节软骨低回声带消失;2 、骨质增生:纵切扫查膝关节内外侧,上下关节缘呈唇样突起,回声性质同骨组织;3、滑 囊炎表现:渗出积液时呈无回声暗区,滑囊壁增厚回声增强,部分可肥厚呈绒毛状,探头挤 压可见绒毛样结构浮动。若积液伴有骨赘脱落,可在暗区内显示强回声团后伴声影,推挤可移动,酷似“胆囊结石”征象。但超声也有其局限性,如对晚期软骨下硬骨病变的诊断,由于超声衰减明显仍需与x线结合全面考虑。
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10、磁共振成象:使用肢体表面线圈,分别作横切位、矢状位和冠状位平面检查。可显示骨皮质、髓组织、关节软骨、两侧半月板、交叉韧带、脂肪垫、肌腱、肌肉、皮肤、脂肪 组织、血管、神经束等。
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五、治疗现状与展望
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目前骨性关节炎治疗的目的在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨退化,改善功能,避免 或减少畸形。在药物治疗方面最近几年进展较快,也取得了较好的成效。另外关节腔内外科 治疗也显示了良好前景。?
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(一)、非手术治疗(保守疗法)
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以治疗疼痛为中心,膝关节骨性关节炎的疼痛发生原因尚未能解释清楚,但是认为有两种机制:一是由于关节各构成组织的破损造成的机械性因素(半月板、韧带、骨软骨损伤)直接刺激位于滑膜、韧带、骨、关节囊的神经末梢,二是由于某些原因产生致痛物质,刺激神经末稍。目前国内常用的保守疗法治疗方法有:
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1、推拿疗法
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按揉法:用手掌大鱼际,或小鱼际,或掌根部,或手指罗纹面部分着力吸定在一定部位或穴位上,腕部放松,做轻柔缓和的环旋动作,不要在皮肤上摩擦,而要带动该处的皮下组织一起活动本法可以缓解肌肉痉挛,也有活动关节,消肿止痛的作用。
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捏拿法:患者仰卧,医者用双手或单手,用拇指与余指相对提起捏拿按揉患侧膝关节周围的韧带肌肉等软组织拿法捏法强调动作柔缓连贯,用力均匀,持久深沉,使作用力透达肌肉。
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点按法:取患肢承山梁丘血海犊鼻阳陵泉阴陵泉等穴及髌上囊施用指揉法指按法。
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铲刮法:医者食指扶持拇指,用拇指前端顶住患膝疼痛激发点,或痛性筋结索条,贴筋着骨,做向前铲推动作,或用食指缘刮动松解髌骨周围筋膜粘连,有利于缓解或消除疼痛此法施术时患者较痛,但痛而后不同一般用于有明确压痛点的患者一次仅作3-5下,视耐受能力而定。
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松髌法:患者仰卧伸膝位,分别采用下列松髌手法: 医者以拇食中指捏住卡握在髌股关节两侧缘,用力相挤,使之分开然后沿肢体长轴上下滑动,要作到皮肤不移动而动在皮下最后再将髌骨由下向上(垂直方向)提拿,以增大髌股关节间隙,改善关节面受压。 医者一手握住患者踝关节上方,屈膝45度左右,另手拇指握压在髌上囊,使伸直膝关节时采用水平力量,拇指分别由髌骨的内上缘中上缘外上缘,推向外下方下方,然后沿相反方向推向内下方,重复数次,以扩张伸膝装置,并增加髌骨的活动度。
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镇定法:使膝关节被动地屈曲或伸直,达到最大限度后,持续维持该位置几十秒或一分钟,以使肌肉受到充分牵拉而放松关节,增加活动范围。
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理筋法:先沿肌腱韧带肌纤维走行垂直方向,施以往返弹拨的分筋手法;再沿肌腱韧带肌纤维走行方向,用手指做连续旋转捻按移动动作。
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2、理疗:可解除疼痛和肌肉痉挛,有助于改善血液循环,减轻肿胀。可用热敷, 最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛,感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好。
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3、药物治疗:(1)镇痛剂:扑热息痛是OA止痛的首选药物。对扑热息痛疗效不好或急性炎症渗出的患者,可选择非甾体类抗炎药(NSAIDs)。其作用机理主要是抑制环氧化酶(COX)活性,从而阻止参与炎症的主要介质前列腺素的产生,起到止痛、抗炎、解热作用。还可以加服维生素类药物,如维生素B、维生素C、维生素E等。急性炎症期,红肿热痛者,还应给予抗生素,因有些骨性关节炎合并有低毒性感染。
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  (2)关节腔内用药:常用的有糖皮质激素和透明质酸(HA)。对膝OA急性炎症积液者,关节内注射长效激素有效;无积液者也有效,但维持时间不长,不易反复使用,因其抑制软骨细胞合成蛋白多糖,加速关节软骨退变,并有引起晶体性关节炎的可能。透明质酸关节内注射具有恢复滑液和关节组织基质流变学内环境稳定、增加关节润滑、减轻滑膜炎症和增强自身透明质酸分泌能力的作用,从而减轻关节软骨的破坏,减轻临床症状和改善功能。
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注射疗法:分局部痛点注射和关节腔内注射两种,均应严格消毒,定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部,可以消除炎症刺激,阻断病理反射的发生和发展,消除炎症渗出增生肿胀,缓解肌肉紧张或肌痉挛,改善局部血液循环,制止原发和激发疼痛。注射疗法的药物选择有皮质激素、维生素B族类、利多卡因及消炎镇痛药等,近年来采用关节腔内注射玻璃酸钠对早中期骨性关节炎有良好的作用,对晚期骨性关节炎也有一 定的疗效,对创伤性关节炎、滑膜炎患者疗效肯定,尤其对干燥综合症疗效明确。常用的注射处方有:1)、2%利多卡因2毫升 曲安耐得40毫克; 2)、脉络宁10毫升 5%碳酸氢钠5毫升 2%利多卡因; 3)、玻璃酸钠2-2.5毫升。
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(3)中医中药治疗:骨性关节炎以关节疼痛,活动受限等表现为主,可属中医”痹症”范畴 ,一般常用内服和外用二种方法: 内服中药 通过辨证属湿热痹:以清热利湿,消肿止痛,方用四妙散加味;属风寒痹:以祛风散寒,通络止痛,方用黄芪桂枝五物汤加味;属瘀血痹:以活血化瘀 理气止痛,方用桃红四物汤加味;属肝肾虚痹:以温补肝肾,强筋壮骨,方用独活寄生汤加减。外用中药常以薰蒸或薰洗方法为主,一般用祛风通络,温经散寒,利水消肿,活血止痛功效的药物,如:伸筋草 透骨草 红花 海桐皮 五加皮 牛膝 炙乳没 防风 炙川乌 炙草乌 木瓜 威灵仙 鸡血藤 土元 桑桂枝 艾叶等。
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(二)、手术治疗?
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近几年对某些膝关节软骨缺损患者采用了关节腔内外科治疗显示了良好前景。主要方法 有骨赘切除术、游离体摘除术、半月板切除术、滑膜切除术、关节软骨成形术及自体软骨移 植和自体骨软骨移植、关节镜手术等。
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自体软骨移植和自体骨软骨移植:这两种方法对于股骨髁和滑车的灶性软骨缺损有明显疗效。自体软骨移植适用于股骨髁和滑车的灶性骨缺损或剥脱性骨软骨炎,特别是股骨髁巨大(lcm2以上)缺损或多发软骨缺损,治疗效果良好;自体骨软骨移植通常仅限于小于2cm2 的关节软骨缺损,较大的病损主要考虑自体软骨移植治疗。
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关节镜手术主要方法为:①关节软骨刨削成形+钻孔减压。(2)关 节清理术疗效优于关节腔灌洗术。老年人膝关节由于长期磨损,关节内存在着大量磨损碎屑、晶状体及炎性物质,关节腔灌洗术可以减轻关节症状,但是对于膝关节内因退变而破损的半月板组织、关节内游离体、增生骨赘以及长期受刺激产生的滑膜炎症,必须进行关节腔清理。 (3)影响镜下膝关节清理术疗效的因素:a.严格掌握手术适应证是提高疗效的重要因素。b.加强股四头肌的功能锻练是提高疗效的重要因素。c.术后锻炼应在无痛下进行,锻炼的强度应根据患者的具体情况 决定,避免因过度、过强、过早的锻炼,使关节内滑膜充血水肿,从而影响关节功能的恢复。
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(三)、治疗展望?
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由于膝关节骨性关节炎的确切病因和发病机制仍不太清楚,因此对其治疗仍难以达到理想的效果。但随着基因和细胞因子在此病的病理过程中重要作用的深入研究,采用基因和细胞因子对其进行治疗,动物实验取得了较好结果。
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基因治疗:这是目前刚兴起的一种治疗膝关节炎的有效方法之一,其方法为通过转基因,提高自身产生抵御有害性因素的能力。动物实验已取得了肯定的疗效。
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细胞因子:由于在骨性关节炎病程中, IL-I发挥了不可忽视的作用 ,那么终止或减弱IL-I的生物学效应,则可能达到治疗目的。目前主要从以下几个方面进行 :(1)用特异的IL-I抗体中和已经产生的IL-I;(2)利用IL-4、IL-10、IFNα和TGFβ等 抑 制Irα的产生,促进IL-Irα的生成;(3)减少NO的生成,减少滑膜炎症时FasL的表达,阻断调亡的诱导途径及程序。?
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一氧化氮供体型非甾体抗炎药:主要设想是根据拼合原理在非甾体抗炎药上偶联一个能释放NO的部分,当药物进入体内后立即释放出NO和NSAIDs,从而达到有效降低胃肠道副作用的目的,因为NO在胃肠道系统中可发挥与PGs相似的调节粘膜完整性和粘膜血流量的作用。?
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总之,骨性关节炎是一种关系到社会和生活质量问题的疾病,我们应对其有足够的认识 ,结合临床早期诊断,综合化、个体化治疗。相信随着医学科学技术的进步,对本病认识的不断深化,不久的将来会有更多更有效的治疗方法解除病人的痛苦。
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(四)预防:
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①保持正常体重,体胖者必要时减肥,减少膝关节的负重;
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②避风寒湿,注意关节保暖,避免关节外伤;
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③保护关节的功能位置,关节伸屈时勿使肌腱、韧带和关节本身受到过度牵扯、摩擦和挤压;
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④不要长时间做同一动作或使关节固定于同一姿势,避免做不可停止的动作或节奏过快的动作,当出现疼痛时应立即停止关节动作。
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⑥避免关节的过度负荷,尽量不穿或少穿高跟鞋。有关研究证明,穿高跟鞋的女性,膝关节负重压力是正常人的3倍,穿高跟鞋下楼时,膝关节的压力为常人的7~9倍。

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